单位名称：           发放日期：         问卷编号：         调查员签名：

您好：

我们正在对申报的江苏省文明单位进行测评。请配合我们填写问卷，您的意见将对我们的测评工作起重要参考作用。此问卷不记名，不会对您产生任何影响。谢谢！