关于完善基本医疗保险定点医药机构

协议管理制度的通知

镇人社发【2016】145 号

各辖市、区人力资源和社会保障局，镇江新区组织人事部,各医保经办机构：

为加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）协议管理，进一步规范医药机构服务行为，提高基本医疗保险服务水平，为参保人员提供便捷高效的医药服务，根据《社会保险法》、《江苏省社会保险基金监督条例》、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《省人力资源社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》（苏人社发〔2016〕103号）等有关规定，结合我市实际，经市政府同意，现就基本医疗保险定点医药机构协议管理有关事项通知如下：

一、总体原则和要求

按照“简政放权、强化监管、优化服务”的要求，坚持“合理布局、供需平衡、公开透明、综合评估、自愿协商、动态管理”的原则。市人力资源和社会保障局是全市社会保险行政管理部门，负责全市定点医药机构协议的管理监督指导，制定并实施全市申请定点协议管理医药机构的评估条件、工作流程、协议管理服务内容，明确服务监管机制。各辖市人力资源和社会保障局负责本行政区域内定点医药机构协议的行政管理和执行情况的监督管理。市、辖市医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）受行政部门委托，依据评估条件和标准、工作流程和规则，具体负责定点协议管理的组织实施和经办管理、费用结算等工作。

二、评估条件及标准

（一）定点医疗机构资格必须具备以下基本条件：

1．遵守国家、省和市有关医疗服务及物价管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

2．符合区域卫生规划，结构布局相对合理，业务用房达到一定使用面积：综合性医疗机构达500平方米以上，专科诊所达200平方米以上；

3．取得执业许可证并正式投入运营，近两年内无医疗责任事故，未受卫生、药品监督和物价等部门的行政或经济处罚；

4．卫生技术人员和医疗设备的配备符合相应等级医疗机构的要求，且具有当地执业资格；

5．所提供的医疗服务以基本医疗服务项目为主，各项医疗质量指标达到相应等级医疗机构规定的标准；

6．配备医疗业务管理信息系统，并且能够与医疗保险信息系统联网运行；

7．医疗机构及其职工按规定参加当地社会保险，并按时足额缴纳医疗保险费；

8．所处地理位置与同类型、同级别的定点医疗机构（药店）相隔距离在1000米以外的。

（二）定点零售药店应具备以下条件：

1．持有《药品经营许可证》和《企业法人营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；

2．遵守《中华人民共和国药品管理法》及省、市有关规定，保证药品质量和服务质量，确保供药安全、有效；

3．持有《药品经营质量管理规范认证证书》；

4．经营场所使用面积200平方米以上（其中郊乡150平方米以上）；

5．医疗保险药品目录内的备药率达到规定的标准，《医疗保险自购药品目录》内药品品种齐全，经营场所无生活类食品、用品和其他百货类商品；

6．具有药师6人以上，其中执业药师至少2人（郊乡减半）；

7．具备24小时提供服务的能力。能保证营业时间内至少有执业药师和其他药师各1名在岗（郊乡至少有1名药师）。营业人员需经市以上药品监督管理部门培训合格；

8．与所有工作人员均建立合法的劳动关系，并参加各项社会保险；

9．严格执行社会医疗保险有关政策规定，有健全的内部管理制度，配备满足医疗保险管理需要的信息管理设备和软件，实行销售药品及其它商品计算机全品种数量、金额管理；

10．近一年内未受过药品监督、物价和税务等部门的行政或经济处罚；

11．所处地理位置与同类型、同级别的定点药店相隔距离在1000米以外的。

三、工作流程和规则

（一）医保经办机构发布医疗机构和零售药店择优标准。

（二）申请。符合基本条件和择优标准的医药机构，可向医保经办机构提出申请，并按要求提供相关材料。多点执业的医疗机构应分别提供相应材料。

（三）审核。医保经办机构定期对提出申请的医药机构进行审核，并报医保行政部门复核确认。

（四）评估。医保行政部门牵头，医保，经办机构和相关部门参与，结合申请材料初审情况，进行现场评估，根据定点协议管理基本条件与标准,提出综合评估意见。审议通过的拟新增定点医药机构名单交医保经办机构进行公示，公示时间不少于7天。

（五）对公示通过的医药机构，医保经办机构与其平等沟通、协商谈判，达成一致后，双方签订服务协议；市、辖市人力资源和社会保障信息管理部门与签订服务协议的医药机构，按信息管理要求实施联网。

（六）市医保经办机构统一公布医保定点联网医药机构名单，并报医保行政部门备案。

四、协议管理服务内容

（一）医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议应明确双方的权利和义务。根据医药机构的资质和能力等方面的条件，对其协议服务内容、范围，基金支付标准，结算方式等进行服务等级分类。协议内容应符合相关法律法规，体现预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，应包括服务地点、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容。服务协议及签订情况应报同级医疗保险行政部门备案。

（二）服务协议履行期间，医保经办机构和定点医药机构可根据医保政策和管理的需要，对服务协议及时补充完善，并签订补充服务协议，补充服务协议与服务协议具有同等法律效力。

（三）医保定点医药机构名称、法定代表人（单位负责人）、服务范围、服务地址等发生变更的，应自变更之日起15个工作日内，持相关变更证明材料至签订服务协议的经办机构办理相关变更备案手续。

（四）医保经办机构和定点医药机构应严格遵守法律法规，履行服务协议。对违反法律法规或服务协议约定的，依法追究相关责任。

五、建立定点医药机构动态管理与退出机制。定点医药机构有下列情形之一的，医保经办机构应与其解除服务协议：

（一）基本条件发生变化，不符合基本医疗保险服务管理要求的；

（二）采取虚构、篡改申请材料等不正当手段成为定点医药机构的；

（三）违反医疗保险管理规定，以及采取欺诈等违规手段、违规行为，造成医保基金流失，情节严重的。

（四）按协议约定应当解除服务协议的。

（五）法律、法规和政策规定的应解除服务协议的其他情形。

六、服务监管机制

医疗保险行政部门根据《社会保险法》等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式对医保经办机构和定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。拓宽监督途径，畅通举报投诉渠道，有违法违规行为的，依法作出行政处罚决定；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

七、其他

（一）工伤保险和生育保险参照本通知对定点医疗机构实行协议管理。

（二）市、各辖市医保经办机构依据本通知，制订具体实施细则。市区报市医疗保险行政部门审核同意并备案后组织实施；各辖市报当地医疗保险行政部门研究确定后组织实施，并报市人社局备案。

本通知实施前医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议在协议有效期内继续履行，服务协议到期后，医保经办机构根据本通知实行定点医药机构协议管理。

协议规范文本由市医保经办机构统一制定，医保行政部门审核确认后统一实施。

镇江市人力资源和社会保障局

2016年8月30日

（此件主动公开）